• nezarazene
  • Zprávy
  • Stalo se
  • Sport
  • Kultura
  • Ze společnosti
  • Zajímavosti
  • Tragická záměna na Bulovce: Ředitel zůstává, selhal prý lidský faktor

    8.4.2024
    Jitka Kačánová

    Po nešťastné záměně, kvůli které přišla zdravá těhotná žena omylem o své nenarozené dítě, začalo ministerstvo zdravotnictví zjišťovat, jak se to mohlo stát. A po deseti dnech ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) prohlásil, že nešlo o systémové pochybení, ale že selhal lidský faktor. Doktor David Marx, expert na kvalitu ve zdravotnictví, nevěří, že takzvané „kořenové příčiny“ selhání lze zjistit za deset dnů. „Hlas lidu“ navíc nevylučuje, že záměna mohla být záměrná.

    Procesy na klinice pražské Fakultní nemocnice Bulovka, kde v pondělí 26. března došlo k záměně pacientek, v jejímž důsledku jedna z nich potratila, jsou podle ministra Válka nastaveny správně. Pochybení považuje za lidskou chybu, o míře zavinění jednotlivých osob musí rozhodnout policie. „Systémově je na této gynekologicko-porodnické klinice, kde se na nešťastná událost stala, vše správně nastaveno. Šlo o selhání lidského faktoru, konkrétních lidí, kteří nepostupovali podle postupů, které jsou na Bulovce zavedeny,“ řekl ministr.

    Ředitel zůstává

    Ministerský odbor přímo řízených organizací, pod který Bulovka spadá, podle něj procesy zkontroloval, další vyšetřování je ale podle Válka na policii. „Ty postupy se znovu a znovu budou revidovat ve všech zdravotnických zařízeních. Pokud najdeme cokoliv, co by se dalo zlepšit, tak to samozřejmě zlepšíme,“ dodal s tím, že ředitel Bulovky Jan Kvaček kvůli této události ministrovu důvěru neztratil.

    Podle médií byly obě zaměněné ženy cizinky původem z Asie, které trvale žijí v Česku. Jedna přišla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na takzvanou kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze tak i ukončit těhotenství. Čtyři pracovníci nemocnice – lékařka, sestra a administrativní pracovnice z gynekologicko-porodnické kliniky a anestezioložka z oddělení ARO – jsou po tragické události mimo službu.

    Podle Válka by pacienti měli být označení pomocí náramků, které je přesně identifikují, a mít s sebou tlumočníka, pokud nemluví česky. „Nejde jenom o tlumočníky, ale i pacienta, který je ve stavu, kdy není schopen vůbec odpovídat. I potom musí být identifikován,“ uvedl Válek. Posílit mechanismy, které pacienty chrání před lidskou chybou, by podle něj mohla pomoci i další elektronizace zdravotnictví. Nemocnice se rodině omluvila a je připravena poskytnout pacientce odškodnění.

    Kořenové příčiny

    „Obecně lze říci, že takto závažné záměny se dějí i v bohatších a rozvinutějších zdravotnických systémech. Zhruba v poměru 0,4 až 0,9 ku 10 tisícům výkonů,“ vysvětlil Našemu REGIONU expert na zdravotnictví David Marx. „Pokud k poškození došlo, musí se zjistit kořenové příčiny. To se ale neidentifikuje za deset dnů,“ řekl Marx. Navíc je podle něj vedle vnitřních předpisů rovněž nezbytné provádět pravidelný audit jejich provádění. „Nejslabší článek každého systému jsou totiž vždy lidé, kteří mohou být nepozorní nebo unavení. Přesto, pokud k záměně dojde, ať u pacienta, zákroku nebo například u poloviny těla, systémových chyb bývá 96 procent a lidmi způsobených čtyři procenta,“ doplnil Marx. Správným postupem podle něj je tedy podrobit procesy v dané nemocnici kořenové analýze a na jejím základě je pak případně přenastavit. „A to i v případě, že byl na vině opravdu lidský faktor,“ dodal.

    Záměr?

    V bouřlivých diskusích na internetu, které tato událost vyvolala, zaznívá ještě jedno možné vysvětlení záměny. A to účelové. Diskutující se zdravotníků zastávají s tím, že je zvláštní, že žena, která se ocitla na kyretáži, reagovala na jméno druhé ženy. A dokonce prý podepsala dokument na její jméno.

    „Už toho nechte. Ona se přihlásí na cizí jméno, podepíše papíry s cizím jménem, převleče se, lehne si na postel a nechá se odvézt pod cizím jménem na sál. Buď je totálně blbá anebo to udělala záměrně. A Vy budete pořád osočovat zdravotníky!“ napsala například v diskusi k článku na serveru novinky.cz Věra Trnková. „Osobně si myslím, že se holky znají. Jedna chtěla jít na potrat, ale už bylo pozdě. Takže se holky prohodily. A teď dělají, jak strašně jsou obě poškozené. Jsem strašně zvědavá na rozuzlení,“ přidala se Jana Novotná.

    Další účastníci diskuse ovšem poukazují na jazykovou bariéru, možnou podobnost jmen obou žen i na to, že je personál mohl zaměnil kvůli totožnému asijskému původu. „Tohle tipuju na sestřičku… viděli cizinku, všechno to vypadá stejně, tak šup do ordinace, nemáme na vás celej den,“ myslí si například Jan Vidrman.

    S využitím ČTK



    Nepřehlédněte