Všeobecná zdravotní pojišťovna, která je největší a nejsilnější zdravotní pojišťovnou v České republice, prohrála soudní spor s pacientkou, které odmítala proplatit speciální léčbu rakoviny. Všeobecná zdravotní pojišťovna tak z rozhodnutí soudu bude muset ženě léčbu zaplatit. Rozsudek dává naději i dalším pacientům, kteří vedou obdobné spory i s ostatními zdravotními pojišťovnami.
Stav se zhoršil až po porodu
Podle serveru Česká justice vše začalo krutou diagnózou karcinomu prsu v průběhu těhotenství. Lékaři zahájili léčbu přípravky hrazenými z veřejného zdravotního pojištění, která však podle soudu nepřinesla potřebný efekt. V březnu byl pak ženě indikován chirurgický zákrok, po kterém však z důvodu těhotenství nenásledovala onkologická péče. V dubnu žena úspěšně porodila, ale v květnu už bylo lékaři diagnostikováno prudké zhoršení stavu. Pacientka požadovala po lékařích speciální léčbu, která však nespadala do hrazené péče. Když pak žádala po Všeobecné zdravotní pojišťovně úhradu, pojišťovna její žádost zamítla. To však ženu přimělo k činu a rozhodla se obrátit ve sporu s pojišťovnou na soud – úspěšně.
Soud se ženy zastal
Pojišťovna se ve sporu hájila tím, že dle zákona o veřejném zdravotním pojištění nemohla postupovat jinak. S tím ale soud vyslovil zásadní nesouhlas a dal za pravdu žalující ženě.
„Dnešní rozhodnutí soudu je do jisté míry průlomové, neboť dosud se soudy výkladem tohoto ustanovení nezabývaly. Systém zdravotního pojištění je zákonem nastaven tak, že pro vymezení rozsahu hrazených zdravotních služeb využívá kritérií účelné terapeutické intervence, které je kombinací účinnosti a nákladové efektivity. Zjednodušeně řečeno, pacient nemá nárok na lék nejúčinnější, ale na lék s co nejvyšším účinkem, který je pro systém zdravotního pojištění ještě ufinancovatelný,“ vysvětlovala předsedkyně senátu Viera Hořčicová, podle které musí být ustanovení předmětného paragrafu 16 výjimkou z pravidla a mělo by být dle účelu a smyslu zákona vykládáno spíše extenzivně. Podle soudkyně Horčicové tomu musí tak být právě proto, že tento paragraf slouží jako jediná možnost v těch situacích, kdy proplácený lék nebo léčba není s ohledem na výjimečnou a specifickou situaci pacienta dostatečná.
Pojišťovna dostala za vyučenou
Soud se podle předsedkyně soudu zásadně neztotožňuje s výkladem pojišťovny, která tvrdila, že ani jinak jednat nemohla a odvolávala se při tom právě na zmíněný paragraf.
„Soud se zásadně neztotožňuje s výkladem ustanovení paragrafu 16, jak jej zaujala zdravotní pojišťovna, která pod pojem jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu podřazuje pouze situaci, kdy pojištěnec nemůže využít žádnou jinou hrazenou léčbu, a to ať již z důvodu, že pro danou nemoc žádný hrazený přípravek neexistuje či z důvodu nesnášenlivé reakce. Výklad tohoto pojmu tak, jak je podáván stranou žalovanou by ve svém důsledku při současném stavu medicínského poznání způsobil faktickou nepoužitelnost institutu výjimečně hrazené péče, neboť pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie pro rozpoznaná a léčitelná onemocnění či nemožnost její aplikace z důvodu nesnášenlivosti je velice malá,“ zdůvodňovala rozhodnutí soudu předsedkyně senátu Viera Hořčicová.
VZP: Zaplatíme, ať už soud dopadne jakkoliv
- Podle mluvčího žalované pojišťovny Oldřicha Tichého je pojišťovna ženě připravena náklady zaplatit ať už soud nakonec dopadne jakkoliv. Už od února prý totiž bude lék z veřejného zdravotního pojištění hrazený každému pacientovi, kterému bude předepsaný. „Pokud jde o reakci na tento konkrétní verdikt, tak VZP počká na písemné vyhotovení rozsudku. Teprve po jeho podrobnější analýze bude možné rozhodnout, zda budeme využívat nějaký opravný prostředek, nebo ne,“uvedl Tichý. V případě, že by se pojišťovna rozhodla ve sporu pokračovat a odvolala se proti tomuto verdiktu, další soudní instancí je Nejvyšší správní soud.
